Risc d'hemorràgia en el tractament endovascular amb stents en pacients amb ictus isquèmic

L'ictus isquèmic és una alteració del funcionament de l'encèfal deguda a una interrupció de l'aportació sanguínia per oclusió en les artèries. El tractament tradicional té diverses limitacions, per la qual cosa s'ha desenvolupat en l'última dècada un tractament per via endovascular, que sol comportar la col·locació d'stents o cànules. Els resultats d'un estudi mostren que l'ús d'aquests dispositius s'associa a un important increment en el risc d'hemorràgia intracerebral greu.Los problemas de estimación de grandes cantidades suponen una oportunidad para realizar un trabajo rico desde el punto de vista competencial en las aulas de Educación Secundaria. En concreto, estos problemas se pueden resolver como Problemas de Fermi ambientados en contextos reales y permiten a los estudiantes diseñar sus propias estrategias de resolución. En esta investigación se han estudiado las relaciones entre las estrategias desarrolladas por los alumnos y los contextos planteados a los enunciados, detectando elementos de modelización matemática en los procesos de resolución estudiados

Mecanismos fisiopatológicos del crecimiento de la hemorragia intracerebral : estudio de marcadores biológicos de daño endotelial y de inflamación /

Consultable des del TDXTítol obtingut de la portada digitalitzadaINTRODUCCIÓN: El crecimiento de la hemorragia intracerebral (CHIC) ocurre en el 38% de los pacientes durante las primeras 24 horas y se ha relacionado con un peor pronóstico. Se ha sugerido que el CHIC se produciría en el área perihematoma, en relación con múltiples mecanismos, entre los que se han implicado el efecto mecánico producido por el propio hematoma que induciría a la isquemia, la liberación de sustancias procedentes del coágulo, la expresión de metaloproteasas que degradan los componentes de la lámina basal y la activación de la cascada inflamatoria. HIPÓTESIS DE TRABAJO: Nuestra hipótesis de trabajo se basa en que el crecimiento precoz de la hemorragia intracerebral (CPHIC) se debe a la ruptura de la lámina basal por la acción de metaloproteasas y mediadores de inflamación, lo que conduciría a la expresión de marcadores de daño endotelial e inflamación en plasma. OBJETIVOS: El objetivo primario de nuestro estudio fue investigar si los marcadores de daño endotelial (fibronectina celular (C-FN) y metaloproteasa-9 (MMP-9)) y los mediadores de inflamación (IL-6 y TNF-alfa) se relacionan con el CPHIC y el objetivo secundario analizar si el CPHIC se relaciona con el deterioro neurológico precoz y la situación funcional de los pacientes a los 3 meses. MATERIAL Y MÉTODOS: Se incluyeron 183 pacientes consecutivos en un estudio multicéntrico, diagnosticados de HIC espontánea supratentorial mediante TC craneal y evaluados dentro de las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas. Se realizó una evaluación neurológica a su llegada a urgencias, a las 48 horas y a los 3 meses, incluyendo la escala canadiense (EC). Se definió el deterioro neurológico precoz como el descenso en un punto o más en la EC entre la exploración a las 48 horas y la basal. A los 3 meses se valoró la dependencia mediante la escala de Rankin modificada (ERm) y la mortalidad. Se practicó una TC craneal al ingreso y a las 48 horas. Se definió el crecimiento de la HIC como el incremento >33% respecto al volumen inicial para las HIC de 10% para las HIC ≥ 20 cc. RESULTADOS: Se observó CPHIC en el 29.5% de los pacientes. El análisis bivariado detectó niveles de leucocitos y fibrinógeno al ingreso significativamente superiores en el grupo de pacientes con CPHIC (n=129) respecto al grupo sin CPHIC (n=54), así como niveles inferiores de plaquetas y menor porcentaje de invasión ventricular en el primer grupo. Las concentraciones plasmáticas al ingreso de IL-6, TNF-alfa, MMp-9 y C-FN fueron significativamente superiores en los pacientes que presentaron CPHIC. Se observó una correlación positiva entre los niveles de C-FN y MMP-9 al ingreso y el porcentaje de crecimiento del hematoma (r=0.77 y r=0.64, respectivamente; p 5.9 mg/ml (OR 81; IC95% 20-325; p24.4 pg/ml (OR 18; IC95% 2.5-137; p=0.004) y los niveles de fibrinógeno al ingreso (OR 1; IC95% 1-1,01; p=0.04). Se observó deterioro neurológico precoz en el 44.4% de los pacientes con CPHIC y en el 13.2% de los pacientes sin CPHIC (p2) del 75.5% y 54.5%, respectivamente (p 33% on the 48-hours CT scan compared with the baseline CT scan in ICH 10% in the case of ICH ≥ 20 cc. RESULTS: EHG occurred in the 29.5% of patients. Bivariate analysis identified that patients with EHG (n=54) had higher leukocyte count, and plasma fibrinogen levels at admission, and lower platelet count and intraventricular bleeding than non EHG patients (n=129). Plasma concentrations of IL-6, TNF-_, MMP-9, and C-Fn were significantly higher in patients with subsequent EHG. A highly significant correlation was found between plasma C-Fn and MMP-9 levels on admission and the percentage of ICH growth (r=0.77 and r=0.64, respectively; both p 5.9 mg/ml (OR 81; IC95% 20-325; p24.4 pg/ml (OR 18; IC95% 2.5-137; p=0.004) and fibrinogen levels on admission were independently associated with EHG in the logistic regression analysis. Early neurological deterioration was observed in the 44% of patients with EHG and in the 13.2% of non EHG patients (p2) in the 75.5% and 54.5% (p<0.05). EHG was significantly associated with an increased risk of early neurological deterioration (OR, 3.7; 95%CI, 1.1-12.4), mortality (OR, 5.2; 95%CI, 1.9-14.2), and poor functional outcome at 3 months (OR, 3.7; 95%CI, 1.0-13.2) after adjustment for potential confounders in the bivariate analysis. CONCLUSIONS: EHG occurred in the 29.5% of patients during the first 48 hours. Patients with EHG had higher leukocyte count, and plasma fibrinogen levels at admission, and lower platelet count and intraventricular bleeding than non EHG patients. Plasma C-FN, IL-6 and fibrinogen levels on admission were independent predictive factors of EHG. EHG increased the risk of early neurological deterioration and mortality and dependency at 3 months. These findings support the implication of basal lamina rupture and inflammatory-cascade in the pathogenesis of EHG

Fibrinolytic Therapy in Acute Stroke

Acute ischemic stroke is a major cause of morbidity and mortality in Europe, North America, and Asia. Its treatment has completely changed over the past decade with different interventional approaches, such as intravenous trials, intra-arterial trials, combined intravenous/intra-arterial trials, and newer devices to mechanically remove the clot from intracranial arteries. Intravenous thrombolysis with tissue plaminogen activator (tPA) within 4.5 hours of symptoms onset significantly improved clinical outcomes in patients with acute ischemic stroke. Pharmacological intra-arterial thrombolysis has been shown effective until 6 hours after middle cerebral artery occlusion and offers a higher rate of recanalization compared with intravenous thrombolysis, whereas combined intravenous/ intra-arterial thrombolysis seems to be as safe as isolated intravenous thrombolysis. The more recent advances in reperfusion therapies have been done in mechanical embolus disruption or removal. Merci Retriever and Penumbra System have been approved for clot removal in brain arteries, but not as a therapeutic modality for acute ischemic stroke since it is no clear whether mechanical thrombectomy improves clinical outcome in acute stroke. However, mechanical devices are being used in clinical practice for patients who are ineligible for tPA or who have failed to respond to intravenous tPA. We summarize the results of the major thrombolytic trials and the latest neurointerventional approaches to ischemic stroke

Study of protein expresion [sic] in peri-infarct tissue after cerebral ischemia

In this work, we report our study of protein expression in rat peri-infarct tissue, 48 h after the induction of permanent focal cerebral ischemia. Two proteomic approaches, gel electrophoresis with mass spectrometry and combined fractional diagonal chromatography (COFRADIC), were performed using tissue samples from the periphery of the induced cerebral ischemic lesions, using tissue from the contra-lateral hemisphere as a control. Several protein spots (3408) were identified by gel electrophoresis, and 11 showed significant differences in expression between peri-infarct and contralateral tissues (at least 3-fold, p < 0.05). Using COFRADIC, 5412 proteins were identified, with 72 showing a difference in expression. Apart from blood-related proteins (such as serum albumin), both techniques showed that the 70 kDa family of heat shock proteins were highly expressed in the peri-infarct tissue. Further studies by 1D and 2D western blotting and immunohistochemistry revealed that only one member of this family (the inducible form, HSP72 or HSP70i) is specifically expressed by the peri-infarct tissue, while the majority of this family (the constitutive form, HSC70 or HSP70c) is expressed in the whole brain. Our data support that HSP72 is a suitable biomarker of peri-infarct tissue in the ischemic brain

Association between time to reperfusion and outcome is primarily driven by the time from imaging to reperfusion

Background and Purpose A progressive decline in the odds of favorable outcome as time to reperfusion increases is well known. However, the impact of specific workflow intervals is not clear.; Methods We studied the mechanical thrombectomy group (n=103) of the prospective, randomized REVASCAT (Randomized Trial of Revascularization With Solitaire FR Device Versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting Within Eight Hours of Symptom Onset) trial. We defined 3 workflow metrics: time from symptom onset to reperfusion (OTR), time from symptom onset to computed tomography, and time from computed tomography (CT) to reperfusion. Clinical characteristics, core laboratory-evaluated Alberta Stroke Program Early CT Scores (ASPECTS) and 90-day outcome data were analyzed. The effect of time on favorable outcome (modified Rankin scale, 0-2) was described via adjusted odds ratios (ORs) for every 30-minute delay.; Results Median admission National Institutes of Health Stroke Scale was 17.0 (14.0-20.0), reperfusion rate was 66%, and rate of favorable outcome was 43.7%. Mean (SD) workflow times were as follows: OTR: 342 (107) minute, onset to CT: 204 (93) minute, and CT to reperfusion: 138 (56) minute. Longer OTR time was associated with a reduced likelihood of good outcome (OR for 30-minute delay, 0.74; 95% confidence interval [CI], 0.59-0.93). The onset to CT time did not show a significant association with clinical outcome (OR, 0.87; 95% CI, 0.67-1.12), whereas the CT to reperfusion interval showed a negative association with favorable outcome (OR, 0.72; 95% CI, 0.54-0.95). A similar subgroup analysis according to admission ASPECTS showed this relationship for OTR time in ASPECTS<8 patients (OR, 0.56; 95% CI, 0.35-0.9) but not in ASPECTS8 (OR, 0.99; 95% CI, 0.68-1.44).; Conclusions Time to reperfusion is negatively associated with favorable outcome, being CT to reperfusion, as opposed to onset to CT, the main determinant of this association. In addition, OTR was strongly associated to outcome in patients with low ASPECTS scores but not in patients with high ASPECTS scores.; Clinical Trial Registration URL: http://www.clinicaltrials.gov. Unique identifier: NCT01692379.Peer ReviewedPostprint (author's final draft

Moléculas inflamatorias y marcadores de lesión endotelial en la isquemia cerebral : participación en el deterioro neurológico y la transformación hemorrágiaca

Consultable des del TDXTítol obtingur de la portada digitalitzadaLos mecanismos implicados en el deterioro neurológico precoz (DNP) y en la transformación hemorrágica (TH) de la lesión isquémica cerebral no se conocen con exactitud. Estudios previos habían demostrado la asociación de niveles elevados de TNF-a e IL-6 con el DNP en pacientes con isquemia cerebral independientemente del mecanismo ictal. Sin embargo, los mecanismos relacionados con el DNP en pacientes con infarto lacunar no se conocían con exactitud. Con el objetivo de determinar si los mecanismos inflamatorios participaban en la progresión y el pronóstico funcional de estos pacientes se determinaron los niveles de TNF-a, IL-6 e ICAM-1 en el momento del ingreso en 113 pacientes con ictus lacunar de 14 pg/mL y de ICAM-1 > 208 pg/mL se asociaban de manera independiente tanto con el DNP como con el mal pronóstico funcional evaluado a los 3 meses. En cuanto a la TH, se había demostrado la asociación de niveles elevados de MMP-9 y la aparición de TH exclusivamente en pacientes con ictus de mecanismo cardioembólico por lo que se analizaron los niveles de esta molécula en 250 pacientes con ictus hemisférico de 14 pg/mL and ICAM-1 > 208 pg/mL were independently associated with both END and poor outcome at 3 months. On the other hand, the association between high levels of matrix metaloproteinase-9 (MMP-9) and secondary bleeding in patients with cardiembolic ischemic stroke had been already published. However, there were no data about the HT predictive capacity of MMP-9 in patients with other stroke subtypes. The association between high levels of MMP-9 and the development of HT was determined in 250 patients with hemispheric ischemic stroke within the first 24 hours of symptoms' onset. The results demonstrated that those patients with HT had significantly higher levels of MMP-9 at admission compared to those without secondary bleeding. Logistic regression analysis showed that MMP-9 levels ≥ 140 ng/mL were independently associated with HT after adjustment for potential confounders. Moreover, MMP-9 levels ≥ 140 ng/mL predicted the development of HT with a sensitivity, especificity, negative predictive value (NPV) and positive predictive value (PPV) of 87%, 90%, 61% and 97%, respectively. Finally, the association between the levels of cellular-Fibronectin (c-Fn), taken as a more specific marker of endothelial damage, and the development of HT in 87 patients who received thrombolytic treatment with rt-PA was evaluated. In order to compare the predictive capacity of MMP-9 and c-Fn levels, the levels of MMP-9 were also analyzed in this group of patients. The results demonstrated that patients with HT had significantly higher c-Fn as well as MMP-9 levels before the administration of the treatment. The levels of c-Fn were also higher in patients with symptomatic HT whereas no differences were found in MMP-9 levels between symptomatic and asymptomatic HT. Logistic regression analysis showed that c-Fn levels was the only variable associated with HT development after adjustment of potential confounders, which included MMP-9 levels. Levels of c-Fn ≥ 3.6 µg/mL predicted the development of hemorrhagic infarction type 2 and parenchymal hemorrhage (types of HT that has been reported to occur more often in patients treated with rt-PA) with a sensitivity of 100%, specificity of 96%, NPV of 44% and PPV of 100%, whereas the sensitivity, specificity, NPV and PPV of MMP-9 levels ≥ 140 ng/mL were 81%, 88%, 41% and 98%, respectively. These results were observed both in patients treated within 6 hours and within 3 hours from symptoms' onset. In conclusion, the results suggest that inflammation contributes to brain injury in patients with lacunar stroke and confirm that high plasma MMP-9 concentration is an independent predictor of HT in patients with acute ischemic stroke. Moreover, high plasma c-Fn levels are significantly associated with subsequent HT in stroke patients treated with rt-PA, so plasma c-Fn determinations might be useful in clinical practice to improve the risk/benefit ratio of thrombolytic treatment

Ultrasonografía transcraneal : utilidad en los Trastornos del Movimiento

El diagnóstico de enfermedad de Parkinson Idiopática (EPI) y otros trastornos del movimiento (TM) se basa en criterios clínicos, aunque la ultrasonografía transcraneal ha demostrado cierta utilidad en el diagnóstico. En este trabajo, describimos los hallazgos ultrasonográficos en 291 pacientes con TM y evaluamos su utilidad clínica. Encontramos que la hiperecogenicidad de la sustancia nigra (SN) es más frecuente y extensa en la EPI y que el área de hiperecogenicidad de la SN y el tamaño del tercer ventrículo son útiles para predecir EPI, parálisis supranuclear progresiva y atrofia multisistémica. Según nuestros resultados, la ultrasonografía transcraneal es una técnica complementaria válida y segura para el diagnóstico de EPI.Malgrat que el diagnòstic de malaltia de Parkinson Idiopática (MPI) i d'altres trastorns del moviment (TM) es fonamenta en criteris clínics, la ultrasonografía transcranial ha demostrat certa utilitat en el diagnòstic. En aquest treball, descrivim les troballes ultrasonográficas en 291 pacients amb TM i avaluem la seva utilitat clínica. Trobem que la hiperecogenicitat de la substància nigra (SN) és més freqüent i extensa en la MPI i que l'àrea de hiperecogenicitat de la SN i el tamany del tercer ventricle són útils per a predir MPI, paràlisi supranuclear progressiva i atròfia multisistémica. Segons els nostres resultats, la ultrasonografía transcranial és una tècnica complementària vàlida i segura per al diagnòstic de MPI

Acute sensory neuronopathy: report of a child with remarkable clinical recovery

A 9-year-old boy presented with acute sensory neuronopathy, a condition generally associated with poor recovery. Although sensory nerve action potentials were abolished and sural nerve biopsy showed marked loss of myelinated fibers, he eventually made an almost complete clinical recovery

Aterosclerosis cérvico-cerebral subclínica : evaluación del índice REGICOR, el grosor íntima-media y el índice tobillo-brazo en la detección de sujetos en riesgo en la población

La aterosclerosis cérvico-cerebral es una de las principales causas de ictus isquémico, y por tanto, de morbimortalidad en nuestro medio. La detección de la misma en su fase asintomática mediante instrumentos como la función REGICOR, el grosor íntima-media y el índice tobillo-brazo podría mejorar las estrategias de prevención primaria. Comprobamos que, en nuestra cohorte de 933 sujetos sin antecedentes cardiovasculares, los tres factores (REGICOR≥10, GIM≥0.9, ITB≤ 0.9) se asociaron de forma independiente con la presencia de aterosclerosis cérvico-cerebral y de cualquier localización (extracraneal-intracraneal-combinada). La utilización conjunta de REGICOR e ITB podría facilitar el diagnóstico precoz de la aterosclerosis cérvico-cerebral subclínica.L'aterosclerosi cèrvico-cerebral és una de les principals causes d'ictus isquèmic, i per tant, de morbimortalitat al nostre medi. La detecció de la mateixa en la seva fase assimptomàtica mitjançant instruments com la funció REGICOR, el gruix íntima-mitja i l'índex turmell-braç podria millorar les estratègies de prevenció primària. Vam comprovar que, a la nostra cohort de 933 individus sense antecedents cardiovasculars, el tres factors (REGICOR≥10, GIM≥0.9, ITB≤ 0.9) es van associar de forma independent amb la presència d'aterosclerosi cèrvico-cerebral i de qualsevol localització (extracranial-intracranial-combinada). La utilització conjunta de REGICOR i ITB podria facilitar el diagnòstic precoç de l'aterosclerosi cèrvico-cerebral

RACE (Rapid Arterial oCclusion Evaluation) : Diseño y validación prehospitalaria de una escala neurológica para la predicción de una oclusión arterial proximal en los pacientes con un ictus isquémico agudo de la circulación cerebral anterior

La Rapid Arterial oCclusion Evaluation és una escala neurològica prehospitalària que prediu la presència d'una oclusió arterial proximal (OAP) en els pacients amb un ictus isquèmic agut de la circulació cerebral anterior (IIACCA). Fou dissenyada valorant retrospectivament a 654 pacients amb un IIACCA, seleccionant la combinació dels ítems de la National Institutes of Health Stroke Scale que mostraven una major associació amb la presència d'una OAP: parèsia facial, parèsia braquial, parèsia crural, desviació oculocefàlica y agnòsia/afàsia. Fou validada valorant prospectivament a 93 activacions del Codi Ictus, mostrant una sensibilitat del 88% y una especificitat del 65% per una puntuació ≥ 4.La Rapid Arterial oCclusion Evaluation es una escala neurológica prehospitalaria que predice la presencia de una oclusión arterial proximal (OAP) en los pacientes con un ictus isquémico agudo de la circulación cerebral anterior (IIACCA). Se diseñó valorando retrospectivamente a 654 pacientes con un IIACCA, seleccionando la combi-nación de los ítems de la National Institutes of Health Stroke Scale que mostraba una mayor asociación con la presencia de una OAP: paresia facial, paresia braquial, paresia crural, desviación oculocefálica y agnosia/afasia. Se validó valorando prospectivamente a 93 activaciones del Código Ictus, mostrando una sensibilidad del 88% y una especifi-cidad del 65% para una puntuación ≥ 4